X
تبلیغات
بهداشت عمومی - مقاله وضعیت بیماری گواتر در ایران

تا كنون كمبود هييچ ماده مغذي به اندازه يد مورد بررسي و تجزيه و تحليل قرار نگرفته است . نقش موثر يد در ساخت هورمونهاي غده تيروئيد و تأثير هورمونهاي فوق در اعمال حياتي انسان در دوران جنيني ، كودكي و بلوغ ، دليل عمده اهميت يد است . كمبود يد مي تواند از ابتدايي ترين مرحله حيات ، زندگي انسان را دستخوش مخاطراتي كند كه بعد از وقوع راهي براي نجات فرد وجود ندارد ، از سوي ديگر چون كمبود يد معمولاً به دليل فقر يد در آب و خاك در سطح جامعه رخ مي دهد ، عوارض آن دامنگير تعداد كثيري از افراد ساكن در يك منطقه خاص جغرافيايي مي شود ، از اين رو پيشگيري و مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يد از اولويتهايي است كه تمام كشورهاي درگير بايد با همت و تلاشي مداوم بدان بپردازند .

 

 

 

مقدمه :

تا چندي پيش تنها عارضه ناشي از كمبود يد را گواتر اندميك مي ناميدند و آن نيز به عنوان يك مسئله مهم بهداشتي تلقي نمي شد اما دانش امروز ما حاكي از آنست كه ماهيت عوارض ناشي از كمبود يد از بزرگي غده تيروئيد به مراتب فراتر رفته و عواقب بهداشتي پزشكي بسيار زيادي دارد . اين مجموعه را اختلالات ناشي از كمبود يد Iodine  Deficiiency  Disatder يا به اختصار IDD مي نامند . امروزه ترديدي نيست كه عوارض ناشي از كمبود يد مانع بزرگي در راه توسعه و تكامل مردم جهان فراهم مي نمايد .

اثرات زيان بار اجتماعي اقتصادي كمبود يد     ضرورت و اهميت پيشگيري از آن را بيش از پيش جلوه گر مي سازد . اهميت IDD كه بيش از 800 ميليون نفر از مردم جهان بدان مبتلا هستند ، در سي و نهمين اجلاسيه سازمان جهاني بهداشت در سال 1986 خاطر نشان گرديد و اين سازمان ريشه كني IDD را به عنوان يك مسئله بهداشت عمومي از طريق كاهش ميزان شيوع گواتر به كمتر از 10% بين دانش آموزان ، طي 10 – 5 سال تصويب نمود . پيشگيري از كمبود يد در جامعه منجر به ارتقاء سطح سلامت ، افزايش توان يادگيري در كودكان و بزرگسالان ، بهبود كيفيت زندگي و افزايش توليد در ميليونها انساني مي گردد كه در مناطق كمبود يد زندگي مي كنند .

 

پيشينه تاريخي :

يد يك عنصر شيمياي طبيعي و يك ماده مغذي ضروري براي زندگي است كه توسط آب و خاك و به تبع آن در محصولات گياهي و دريائي وجود دارد . يد در سال 1811 توسط كورتوا COURTUAS  يك شيمي دان فرانسوي كه بمنظور تهيه باروت براي ارتش ناپلئون كار مي كرد ، از جلبكهاي دريائي خشك كه بعنوان منبع آهك براي ساختن نيترات پتاسيم بكار گرفته بود ، بدست آمد . در سال 1820 يك پزشك سوئيسي بنام كوآنده ( COINDET ) بيماران مبتلا به گواتر را با موفقيت با محلول الكلي يد درمان كرد . پس از آن شاتن ( CHATIN ) ميزان يد را در مواد غذائي و آب آشاميدني اندازه گيري نمود و نشان داد كه ميزان آن در مناطق گواتر خيز نسبتاً پائين است .

در سال 1860 بوسينگا ( BOUSSINGAULT ) از يد براي درمان گواتر دانش آموزان فرانسوي استفاده كرد اما چون ميزان مصرفي بيش از حد لازم بود ، منجر به بروز عوارض مسموميت در بيماران گرديده و در نتيجه استفاده از يد در درمان گواتر به فراموشي سپرده شد . پس از آن اشتياق فراوان در زمينه باكتريولوژي كه در نتيجه كشفيات لوئي پاستور پديد آمده بود ، محققين را بسوي جستجو براي كشف يك عامل عفوني مولد بيمار گواتر كشاند .

در ابتداي قرن بيستم دانشمندان امريكائي موضوع را پيگيري نموده و مارين MARINE دريافت كه گواتر را در ماهي قزل آلا مي توان با تجويز يد پيشگيري كرد و پس از آن در 1920 نتايج يك تجربه كلاسيك روي دانش آموزان يكي از شهرهاي آمريكا را منتشر ساخت . در همين زمان كندال ( KENDALL ) و استنبرگ ( OSTENBERG ) توانستند ماده اي حاوي يد را كه تيروكسين ناميدند بصورت متبلور از تيروئيد جدا كنند .

 

كمبود يد و اهميت آن :

       lنياز براي يد

حياتي ترين نقش يد شركت در ساختمان هورمونهاي تيروئيد مي باشد . تمام مهره داران نياز به يد داشته و داراي غده تيروئيد هستند . غده تيروئيد در ناحيه جلوي گردن واقع شده و داراي دو لوب مي باشد كه در دو طرف ناي درست زير حنجره قرار دارند . اين غده حدود 25 – 15 گرم وزن دارد . دو قسمت غده تيروئيد توسط نوار نازك نسجي كه بعنوان ايستموس ( ISTHMUS ) تيروئيد ناميده مي شود به يكديگر وصل گرديده اند .

هورمونهاي تيروئيد پس از ساخته شدن در اين غده به جريان خون منتقل شده و بسياري از فرآيندهاي شيميايي را در بخشهاي مختلف بدن كنترل مي كنند . اين هورمونها براي تكامل و عملكرد طبيعي مغز و سيستم عصبي و براي حفط دماي بدن و انرژي ضروري اند . غده تيروئيد هورمونهاي خود را در خون ترشح مي نمايد .

اين هورمونها ( يعني تري يدوتيرونين T و تترايدوتيرونين T يا تيروكسين ) واكنشهاي شيميايي عضلات ، كبد ، قلب و كليه ها را تحت تآثير قرار داده و همچنين براي رشد و تكامل مغز ضروري اند . هورمونهاي تيروئيد بر غده هيپوفيز اثر نموده و موجب ترشح هورمون كنترل كننده تيروئيد يعني ( THYROID  STIMULATING  HORMONE ) با TSH مي شوند كه به نوبه خود موجب تحريك تيروئيد مي گردد . وقتي ميزان هورمونهاي تيروئيد در خون كاهش مي يابد ، هيپوفيز با ترشح بيشتر TSH ، تيروئيد را فعالتر مي نمايد .

شكل زير  همبستگي بين غده تيروئيد و ساير بافتهاي بدن و همچنين اثر غده هيپوفيز را روي غده تيروئيد را نشان مي دهد .

 

 

 

ارتباط ميان هيپوفيز ، تيروئيد و ساير بافتها – تيروئيد هورمونهاي خود را در خون آزاد مي كند ، اين هورمونها بر واكنش هاي شيميائي ماهيچه ها ، كبد ، قلب و كليه ها موثر بوده ، براي تكامل مغز نيز لازم هستند . هورمونهاي تيروئيد بر غده هيپوفيز كه خود هورموني به نام هورمون تحريك كننده تيروئيد يا TSH مي سازد اثر مي گذارد . وقتي عيار هورمونهاي تيروئيد در خون سقوط مي كند ، هيپوفيز TSH بيشتري مي سازد و به وسيله آن تيروئيد را تحريك مي كند تا بيشتر كار كند .

شكل شماره ( 2 ) – همبستگي بين غده هيپوفيز تيروئيد و ساير بافتها

اثرات عمده هورمونهاي تيروئيد در بدن

1 – توليد كالري

2 – تحريك سنتز پروتئين ها

3 – تأثير در رشد و تكامل

4 – تنظيم ورود اسيد آمينه ، كروهيدرات ها و الكتروليتها به داخل سلول

5 – تأثير روي متابوليسم كربوهيدرات ها

6 – تأثير روي متابوليسم چربي ها

7 – تغيير در متابوليسم بعضي از داروها

 

 سبب شناسي ( عامل يا عوامل سبب شناختي )

كمبود يد شايعترين علت گواتر است اما عوامل ديگري نيز در پيدايش  شدت و گسترش بيماري موثرند  . فقر ، پائين بودن سطح بهداشت و سوء تغذيه عوارض كمبود يد را تشديد مي كنند . از طرفي ارتقاء وضع اجتماعي اقتصادي مي تواند در بهبود وضعيت گواتر يك منطقه موثر باشد اما اجراي برنامه هاي توزيع بد بعنوان تنها اقدام پيشگيري ، بدون بهبود سريع ساير جنبه هاي فقر اقتصادي بسيار موثر بوده است . بنابراين علت اصلي ( IDD ) دريافت ناكافي يد در رژيم غذائي و بخاطر كمبود محيطي اين عنصر ضروري مي باشد و اين هنگامي رخ مي دهد كه يد خاك توسط سيلابها ، بارش شديد باران و توده هاي يخ و برف شسته شده و از كوهستانها سرازير مي شود . گواتر ممكن است در نتيجه موادي كه مزاحم عمل يد مي شوند و جذب يا مصرف آن را به وسيله غده تيروئيد مختل مي كنند ، بوجود آيد و اين عوامل مواد شيميايي موجود در بعضي غذاها و يا داروها و يا نقايص سيستم آنزمي لازم براي سنتز و آزاد شدن تيروكسين هستند .

برخي مواد غذائي حاوي موادي بنام گواتروژن بوده و مصرف مداوم آنها فرد را مستعد ابتلا به گواتر مي نمايد . آنها جذب يا مصرف يد را مختل مي سازد مانند غذاهاي خانواده كلم مثل كلم و شلغم و بادام زميني ، كاساوا ( سيب زميني قرمز ) لوبيا و سويا حاوي مواد گواتروژن هستند .

عليرغم علل مختلف پيدايش كمبود يد بهر حال يك علت اوليه با مساعد كننده در تمام موارد IDD وجود دارد كه تقريباً هميشه مي تواند بر طرف و پيشگيري شود و آن دريافت كم يد در رژيم غذائي است . گر چه عوامل مختلف فوق الذكر تأثير متقابل بر يكديگر دارند ، اما يد تكميلي مي تواند اين تأثير را رفع نموده و از اثرات ناتوان كننده IDD پيشگيري نمايد .

در ارتباط با سن و جنس بايد متذكر شد كه شيوع گواتر گاه در زنان 6 برابر مردان گزارش شده و پر مخاطره ترين زمان اثر گذاري كمبود يد ، هنگام تكامل مغز در دوران جنيني است . بنابراين اولويت در برنامه هاي پيشگيري ، زنان در دوران باروري ، نوزادان ، شيرخواران ، كودكان قبل از سن مدرسه و نوجوانان مي باشد .

 

 

توزيع يد در بدن

يك فرد بالغ تقريباً داراي 50 ميلي گرم يد در بدن خود مي باشد كه حدود 50% آن در عضلات ، 15 – 10 درصد در غده تيروئيد ، 10 درصد در پوست  6 درصد در استخوانها و بقيه در خون و ساير اعضاء توزيع گرديده است . درصد ميزان يد در غده تيروئيد با توجه به وزن آن از همه بافتها و غدد بيشتر است .

ميزان مورد نياز

دريافت روزانه 150 – 10 ميكروگرم يد ، نياز يك فرد بالغ به اين ماده حياتي را تأمين مي نمايد . در مناطق كمبود يد يا گواتر خيز ميزان دريافت يد ممكن است روزانه از 50 ميكروگرم هم كمتر باشد . اگر اين ميزان به كمتر از 10 ميكروگرم برسد ، تقريباً تمامي جمعيت مبتلا به گواتر خواهند شد .

منابع غذائي

يد بطور طبيعي در خاك و آب وجود دارد ، بطوري كه نياز طبيعي ما از محصولاتي كه روي خاك غني از يد كاشته شده اند ، تأمين مي شود . اما وقتي خاك منطقه اي فاقد يد است محصولات بدست آمده نيز از نظر اين ماده مغذي اساسي كمبود دارند در نتيجه مردم ساكن اين مناطق كه بطور مداوم از اين محصولات استفاده مي كنند ، نيازشان به يد برآورده نمي شود .

نمك حتي اگر از دريا و يا درياچه ها گرفته شود ، مقادير ناچيزي يد دارد مگر اينكه يكي از املاح يد غني شده باشد . ميزان يد آب شاخص خوبي براي ارزيابي يد هر منطقه است ولي آب به تنهائي نمي تواند يد مورد نياز انسان را تأمين نمايد . اگر ميزان يد آب كمتر  از 2 ميكروگرم در ليتر باشد ، احتمال كمبود يد در منطقه وجود دارد و بهترين منابع تامين كننده يد غذاهاي دريايي هستند .

خرچنگ ، ميگو و صدف نيز غني ترين منابع دريائي يد مي باشند اما بعلت كمي مصرف در رژيم غذايي معمول ، سهم كمي در تأمبن يد مورد نياز دارند . ماهي آب شور بيش از ماهي آب ساده يد را در بافتهاي خود جمع مي نمايد . مقدار يد لبنيات و تخم مرغ نيز متغيير و بستگي به فصل و ميزان يد خاكي دارد كه حيوان روي آن پرورش يافته است بيشتر دانه هاي غلات ، حبوبات و ميوه جات نيز از نظر يد فقير هستند .

بطور كلي برگ گياهان بيش از ريشه آنها يد دارد . از ميان سبزيجات ، اسفناج بيش از بقيه يد دارد . ذرت حاوي يد كمي است و در نقاطي كه ذرت غذاي عمده مردم است ، كمبود يد زياد ديده مي شود .

 

عمل جبراني تيروئيد در موارد كمبود يد

براي بسياري از عناصر مثل سديم ، پتاسيم و كلر بدن انسان مكانيزمهاي متعددي را بكار مي برد تا در مواردي كه مصرف آنها تغيير مي كند ، غلظت آنها را در سرم ثابت نگه دارد اما در مورد يد چنين نيست زيرا از يد فقط براي ساخت هورمونهاي تيروئيد استفاده مي شود و اين عنصر بطور مستقيم روي بافتها اثر ندارد . لذا يك مكانيزم تنظيمي ( Homostatics  ) در مواردي كه كمبود يد بوجود مي آيد ، بصورت موضعي از طريق ذيل براي جبران اين كمبود فعاليت مي نمايد :

1 - افزايش جذب و واريزي يد در تيروئيد

2 – مصرف بهتر يد

3 – توليد بيشتر T3 نسبت به T4 ( زيرا T3 ، 25% كمتر از T4 يد دارد اما هورموني چهار برابر قويتر از T4 است ) .

اختلالات ناشي از كمبود يد و نشانه هاي باليني آن

در مقابل دريافت كم يد ، هنگامي كه واكنشهاي جبراني كافي نباشند ، اختلالاتي در اعمال غده تيروئيد ظاهر مي گردد . هورمونهاي تيروئيد جهت رشد در دوران جنيني ، نوزادي ،كودكي و نيز براي فعاليت طبيعي جسمي و رواني افراد بالغ ضروري بوده و در متابوليسم انرژي نقش مهمي دارند . وقتي يد كافي دريافت نشود هورمون تيروئيد به مقدار كافي ساخته نشده و اين كمبود ، عوارض متعدد و مهمي بر سلامت انسان بر جاي مي گذارد كه رويهم رفته IDD ناميده مي شود .

اين عوارض عبارتند از :

       l         گواتر

اصطلاح گواتر به معني آنست كه غده تيروئيد بزرگتر از حد طبيعي است . افرادي كه كمبود يد دارند به گواتر مبتلا مي شوند زيرا تيروئيد آنها نمي تواند هورمون كافي توليد نمايد . غده هيپوفيز با كاهش هورمون تيروئيد در خون ، هورمون TSH بيشتري توليد مي نمايد كه اين خود موجب افزايش كار تيروئيد براي ترشح بيشتر هورمون مي گردد . اين افزايش ترشح TSH يك عمل جبراني طبيعي است اما موجب بروز گواتر مي گردد به ويژه اگر اين تحريك براي ترشح هورمون به دليل كمبود مداوم يد مزمن گردد .

گواتر نشانه اي از تلاش بدن براي جبران كمبود يد است . گر چه گواتر علل ديگري نيز دارد اما افزايش تحريك TSH در بسياري از مناطق كمبود يد ، مسئول بروز گواتر است . گاه ممكن است گواتر  موجب فشار بر ناي و مسدود شدن آن و يا اختلال بلع شود و گاه نشانه هاي خود را ظاهر نسازد و يا احتمال دارد با نشانه هاي جدي تري همراه گردد .

 

       lكم كاري تيروئيد ( هيپوتيروئيديسم )

اين كلمه به معني ناكافي بودن مقدار هورمون تيروئيد در بدن است و با مقادير كم هورمونهاي تيروئيد در خون تشخيص داده مي شود . هيپوتيروئيديسم موجب تنبلي ، خواب آلودگي ، خشكي پوست ، عدم تحمل سرما و يبوست مي شود . در كودكان خيلي خردسال ، نه فقط موجب بروز اين نشانه ها مي گردد بلكه با تأخير رشد جسمي و مغزي همراه مي شود گاه تأخير رشد مغزي خيلي شديد و گاه ضعيف است كه احتمال دارد تشخيص داده نشود مگر به همين منظور معاينه بعمل آيد . هيپوتيروئيدسيم در نوزاد انسان خاصه مسئله اي جدي است زيرا تاخير رشد مغزي ناشي از آن قابل درمان نبوده و بطور دائمي باقي مي ماند كه هيپوتيروئيديسم نوزادي ناميده مي شود .

 

       lكرتي نيزم ( CRITINISME )

اين اصطلاح به عوارض خيلي شديد هيپوتيروئيديسم كه در طول دوران جنيني يا نوزادي رخ مي دهد ، گفته مي شود . كريتين ها تأخير رشد مغزي غير قابل برگشت شديدي دارند . بعلاوه آنها ممكن است نشانه هاي متعدد ديگري را شامل كر و لالي ، كوتاهي قد و تأخير در تكامل سيستم عضلاني و استخوان بندي داشته باشند . برخي كريتين ها داراي گواتر و هيپوتيروئيديسم قابل روئيت هستند و برخي ديگر فاقد آنند .

كمبود يد غالباً موجب عقب ماندگي تكامل يا هوش گرديده كه ممكن است آنقدر شديد نباشد كه بعنوان كريتينيسم طبقه بندي شود . واژه ساب كراين براي تشريح اين حالت بكار مي رود . در واقع كريتينيسم داراي طيف وسيعي است كه از يكسو علائم شديد عصبي و تأخير رشد جسمي و رواني بارز را شامل شده و از سوي ديگر فقط اختلال مختصري وجود دارد كه در معاينات باليني يا آزمايشگاهي دقيق مشخص مي شود .

 

      l        اختلال در توليد مثل

نازائي ، سقط جنين ، نوزاد مرده بدنيا آمده و ساير مشكلات بارداري و توليد مثل در زنان ساكن مناطقي كه كمبود شديد يد وجود دارد ، بيش از زنان ساير مناطق است . البته بر آورد ميزان اين اختلالات مشكل است اما بيشتر از شرايط عادي مشاهده مي شود . سقط هاي مداوم ، باروري جمعيت را كاهش داده و سلامت زنان را در معرض خطر قرار مي دهد .

 

      l        مرگ و مير كودكان

كمبود يد مي تواند موجب مرگ و مير كودكان گردد . دفاع در برابر عفونتها و مقاومت در برابر مشكلات تغذيه اي در كودكان ساكن مناطق كمبود يد كمتر از ساير كودكان است . مصرف مكمل يد در زنان باردار در زئير موجب افزايش وزن هنگام تولد نوزادان گرديده و ميزان بقاي آنان نيز دو برابر كودكاني بوده كه مادرانشان يد تكميلي دريافت نكرده بودند . در گينه نو ، كودكاني مادراني كه در طول بارداري يد تكميلي مصرف نموده بودند شانس بقاي شان در 15 ماهگي بيش از 20% نسبت به گروه شاهد بود .

       lتأثير كمبود يد بر ضريب هوش ( IQ )

چنانچه مادر دچار كمبود يد باشد ، در رشد سلولهاي مغزي جنين به ويژه بين ماههاي سوم تا پنجم زندگي داخل رحمي اختلالاتي ايجاد مي شود در صورتيكه كمبود يد شديد باشد . اختلالات رشد سلولهاي مغزي نيز شديدتر شده و كاهش ضريب هوشي (IQ ) را بدنبال دارد كه در بسياري از موارد حتي با درمانهاي بعد از تولد جبران ناپذير و غير قابل برگشت است . تحقيقات اخير انجام شده در روستاهاي شمال غربي تهران ، اختلالات شديد كمبود يد همراه با كم كاري تيروئيد و عقب ماندگي جسمي و رواني را به ويژه در كودكان مدارس اين روستاها نمايان ساخت . بسياري از آنان از نظر ضريب هوشي و قد و وزن كمتر از كودكان همسن خود بودند .

مرحله كمبود

عوارض

دوران جنيني

سقط ، تولد جنين مرده ، ناهنجاريهاي مادرزادي ، افزايش مرگ و مير اطفال و نوزادان ، اختلالات حركتي و رواني و كم كاري تيروئد ، كرتي نيزم عصبي كرولالي ، عقب ماندگي رواني

كودكي و نوجواني

گواتر ، كم كاري تيروئيد ، عقب ماندگي جسمي و رواني

بالغين

گواتر ، كم كاري تيروئد ، اختلال در اعمال رواني

 

اثرات اجتماعي اقتصادي كمبود يد

كمبود يد به دو طريق مانع توسعه و پيشرفت جامعه مي گردد . اولاً جمعيت از نظر مغزي و بنيه جسمي دچار نقص گرديده ، كمتر آموزش پذير بوده و تحريك پذيري آنان كمتر است ، بنابراين توليد كمتري دارند . همچنين افزايش تعداد افراد عقب مانده ووابسته به ديگران ، منابع جامعه را منحرف مي سازد . ثانياً در اكثر اين مناطق دامپروري مهمترين فعاليت اقتصادي مردم است . حيوانات اهلي نيز مانند انسان به كمبود يد مبتلا مي شوند . بنابراين رشد طبيعي نداشته دچار سقط و يا نازائي مي گردند . علاوه بر اين گوشت و ساير فرآورده هاي اين حيوانات فاقد يد مي باشد .

توزيع جغرافيايي كمبود يد در جهان

يد در مقادير نسبتاً ثابت در آب اقيانوسها وجود دارد . اما ميزان توزيع آن در خاك متغيير است . يد بطور مداوم از آب درياها و اقيانوسها تبخير شده و سپس در ابر و باران متراكم مي گردد و مجدداً روي خاك فرو مي ريزد . تخمين مي زنند كه سالانه حدود 000/400 تن يد از سطح اقيانوسها تبخير شده و سپس به زمين باز مي گردد . معهذا طي سالها در اثر يخبندانها و سيلابها يد خاك در نواحي كوهستاني و حتي برخي جلگه ها شسته شده و در بيشتر نقاط جهان و آب وجود دارد . كمبود شديد يد در برخي نواحي كوهستاي نظير آلپ ، آند ANDES و هيماليا وجود دارد . بزرگترين منطقه كمبود يد در دنيا (( كمربندگواتر )) در هندوستان است كه بيش از 1700 كيلومتر از مناطق كوهستاني دامنه هيماليا را در برابر مي گيرد .

بهر حال كمبود يد خاص مناطق كوهستاني نيست بلكه در جلگه ها ، رودها و سواحل درياها نيز ديده مي شود و در بخشهاي وسيعي از آمريكاي مركزي ، آسيايي مركزي و اروپا نيز وجود دارد . ( شكل شماره 11 ) طبق يك برآورد انجام شده يك ميليارد نفر از مردم جهان در معرض خطر كمبود يد هستند كه 710 ميليون در آسيا ، 60 ميليون در آمريكاي لاتين ، 227 ميليون در آفريقا ، 30 – 20 ميليون نفر را در اروپا شامل مي گردد . از اين تعداد حداقل 300 – 200 ميليون نفر گواتر يا ساير عوارض قابل اثبات كمبود يد را دارند و حداقل 6 ميليون نفر كرتين هستند .

 

تشخيص كمبود يد :

گواتر ، قابل رويت ترين نشانه كمبود يد است اما اسيب مغزي ، عقب ماندگيهاي جسمي و رواني و مرگ و مير كودكان عوارض جدي تري هستند . بنابراين تعيين شيوع گواتر در يك جمعيت براي تعيين احتمال وجود عوارض جدي تر كمبود اهميت دارد . دو روش براي ارزيابي شدت كمبود يد در يك منطقه با ارزشتر و ساده تر از ساير روشها هستند كه عبارتند از : شيوع گواتر و دفع ادراري يد

 

بررسي گواتر

براي پي بردن به وجود گواتر ، غده تيروئيد را مورد معاينه قرار مي دهند . اندازه تيروئيد در اثر نوسانات در يافت يد ظرف 6 تا 12 ماه بطور معكوس تغيير مي كند . روش سنتي تعيين اندازه تيروئيد ، لمس است اما اولتر سونوگرافي روش و دقيق تري است . براي ارزيابي شيوع گواتر در جامعه ترجيحاً كودكان سنين 10 – 8 ساله را بايد مورد بررسي قرار داد و اگر براي اطمينان از دقت آماري نتوان تعداد كافي بدست آورد ، بهتر است دامنه سني را بين 12 – 6 سال انتخاب كرد . در بين بالغين نيز زنان باردار و شيرده بيشتر مورد نظر مي باشند . بويژه زنان باردار كه نسبت به كمبود يد حساس هستند .

در جلسه مشورتي كه توسط سازمان جهاني بهداشت در نوامبر 1992 تشكيل گرديد ، توافق شد طبقه بندي ساده تري با 3 درجه بشرح ذيل كه خيلي ساده تر و براي استفاده در عرصه عمليات ( فيلد ) عملي خواهد بود ، مورد استفاده قرار گيرد :

جدول شماره ( 4 ) طبقه بندي جديد گواتر

درجه صفر

گواتر غير قابل لمس و غير قابل روئيت است .

درجه 1

توده اي در جلوي گردن مربوط به بزرگ شدن تيروئيد ، قابل لمس است اما وقتي گردن در وضعيت طبيعي قرار دارد ، ديده نمي شود . وقتي فرد معاينه شونده عمل بلع را انجام مي دهد . بطرف بالا حركت مي كند . تغييرات غده اي حتي هنگاميكه تيروئيد بزرگ نيست ، مي تواند رخ دهد كه جزو همين درجه طبقه بندي مي شود .

درجه 2

تورمي در جلوي گردن كه وقتي گردن در حالت طبيعي قرار گرفته ، ديده مي شود و مربوط به بزرگ شدن تيروئيد است و در هنگام لمس احساس مي شود .

 

تعيين يد ادرار

تقريباً تمامي يد مصرفي روزانه در ادرار ترشح مي شود . بنابراين اندازه گيري ميزان يد ادرار شاخص خوبي براي تعيين وضعيت يد دريافتي است . چون مقدار حداقل يد خالص مورد نياز 50 ميكروگرم در روز است ، دفع ادراري يد لبه ميزان كمتر از 50 ميكروگرم روزانه به معني كمبود دريافت يد مي باشد . وقتي دفع ادراري يد در يك منطقه از 25 ميكروگرن باشد كرتي نيزم اغلب در آن جمعيت مشاهده مي شود .

گر چه دو روش فوق ساده ترين و با ارزشترين روشهاي ارزيابي كمبود يد در يك جمعيت هستند ، اما روشهاي ديگري نيز براي ارزيابي كمبود يد بكار مي روند . روشهاي آزمايشگاهي سنجش ميزان هورمونهاي غده تيروئيد ، تيروكسين ، تري يدوتيرونين و TSH در خون از جمله اين روشها مي باشند

 

 

 تعيين شدت IDD و ضرورت اصلاح آن در جامعه :

داده هاي حاصله از بررسيهاي شيوع گواتر و تعيين يد ادرار مي تواند براي ارزيابي شدت IDD و تعيين فوريت و ضرورت اصلاح آن در منطقه بكار رود . عموماً شيوع بالاي گواتر و كم بودن ميانگين يد ادرار ، نشانگر  بالاي گواتر و كم بودن ميانكين يد ادرار ، نشانگر IDD شديد است . همانطور كه ذكر شد تعيين شيوع گواتر و سنجش ميزان يد ادرار هر دو توأماً براي ارزيابي وضعيت IDD در منطقه توصيه مي شود .

گاه شيوع بالاي گواتر ( يعني بيش از 10% ) براي اجراي برنامه پيشگيري با يد تكميلي كافي است اما جمع آوري اطلاعات در مورد ميزان يد دفعي در ادرار جهت تائيد ، مطلوب است . در گزارش اخير سازمان جهاني بهداشت ذكر گرديده كه چنانچه شيوع كلي گواتر ( TGR يا گواتر درجه 1 و 2 ) در كودكان مدارس ابتدايي ( با دامنه سني 10 – 8 سال ) در حد 5 % يا بيشتر باشد ، بعنوان نشانه اي از وجود يك مسئله بهداشت عمومي تلقي مي شود .

 

درجه

مشخصات باليني

درصد شيوع گواتر

متوسط يد ادرار ميكروگرم در دسي ليتر

نياز جهت اصلاح

گواتر

هيپوتيروئيديسم

كرتي نيزم

I خفيف

II متوسط

III شديد

*

**

***

*

*

***

*

*

**

9/19 – 5

9/29 – 20

30

9/9 – 5

9/4 – 2

2

مهم

فوري

بحراني

جدول شماره ( 6 ) شدت IDD و نياز براي اصلاح

توضيح :

( 0 ) + ، ++ و +++ = وجود دارد و ( +++ ) خيلي شديد

در مرحله 1 – كمبود يد بطور قطع وجود دارد اما معمولاً همراه كرتي نيزم و كم كاري تيروئيد نيست . اقدام براي رفع مشكل و اصلاح وضعيت در مرحله 1 ، مهم است اما ممكن است اولويتهاي بهداشتي مهمتري در منطقه وجود داشته كه بيشتر مورد توجه باشند .

در مرحله 2 – ميانگين يد ادرار كمتر است ، گواترها شايعتر و بزرگتر بوده ، درجاتي از كم كاري تيروئيد وجود دارد و نياز براي اصلاح فوري تر است .

در مرحله 3 – با ميزان كم يد ادرار ، گواتر ها حتي بزرگتر و شايعترند . هيپوتيروئيديسم و همچنين كرتي نيزم وجود دارد و اصلاح كمبود موجود ، يك فوريت مهم محسوب مي شود . زيرا كودكان در چنين مناطقي در معرض خطر جدي عقب ماندگي دائمي جسمي و مغزي هستند .

درمان :

مسئله اصلي در اختلالات ناشي از كمبود يد ، پيشگيري است و نه درمان ، زيرا اغلب عوارض آن دائمي و غير قابل درمان مي باشند . كرتي نيزم هم مانند اكثر اختلالات ناشي از كمبود يد ( به استثناي برخي موارد گواتر ) قابل علاج نيست اما قبل از وقوع به سادگي قابل پيشگيري است . بهرحال درمان گواتر و كم كاري تيروئيد ناشي از كمبود يد توسط متخصصين داخلي و غدد مترشحه و در كلينيكها انجام مي پذيرد .

آنچه كه بايد متذكر شد اعمال جراحي نابجا در اين بيماران است كه اكثريت آنان نياز بدان نداشته و با داروهاي مخصوص مي توان از رشد گواتر آنان جلوگيري بعمل آورد .

6 – روشهاي پيشگيري و كنترل IDD :

قديمي ترين ، مناسب ترين و كم خرج ترين روش پيشگيري و مبارزه با IDD مصرف نمك يد دار است . كشورهاي اروپائي و آمريكاي شمالي از دهها سال پيش با افزودن يد به نمك و مواد غذائي ديگر توانسته اند به نحو موثري از عوارض ناشي از كمبود يد در جامعه بكاهند . نتايج يك تحقيق 8 ساله در يكي از روستاهاي چين قبل و بعد از اجراي برنامه پيشگيري در جدول شماره ( 8 ) نشان داده شده است .

يك برنامه پيشگيري موفق ، علاوه بر كاهش شيوع گواتر و كرتي نيزم و نهايتاً صرفه جويي در هزينه هاي درماني و نگهداري افراد كرتين موجب توانمندي مردم منطقه ، ارتقاء سطح سلامت و آموزش پذيري آنان ، افزايش توليد در بخش كشاورزي و بالاخره افزايش درآمد سرانه آنها مي گردد

در كشورهاي پيشرفته غني كردن اغذيه دام و طيور با املاح يد متداول است . اين روشها علاوه بر اينكه از سقط جنين دامها جلوگيري مي كند ، باعث افزايش باروري آنها نيز مي شود . در برخي كشورها مثل هلند و استراليا نيز با نمك يددار طبخ مي شود . بهر حال مصرف منظم نمك يددار مي تواند نسل حال و آينده را در برابر نتايج مصيبت بار اختلالات ناشي مصرف منظم كمبود يد حفاظت نمايد .

همه مردم اعم از جوان ، پير ، سالم يا بيمار به دريافت مداوم و روزانه يد نياز دارند . بنابراين مصرف نمك يددار نعه فقط بي ضرر است بلكه به ويژه براي زنان باردار و كودكان ضروريست . روشهاي ديگر مثل افزودن يد به آب و شكر نيز در برخي كشورها معمول است . استفاده از روغن يده بصورت تزريقي و يا خوراكي اخيراً در برنامه هاي پيشگيري كاربرد پيدا كرده است .

اين فرآورده كه هر يك ميلي ليتر آن حاوي 480 ميلي گرم يد است اغلب براي مناطق هيپرااندميك خصوصاً در مناطقي كه كرتينيسم وجود دارد و اقدام و مداخله سريعتري براي پيشگيري مورد نياز است توصيه مي شود . ترزيق هر يك ميلي ليتر آن ينزا به يد را براي مدت چهار تا پنج سال برطرف مي كند . استفاده از يك دوز ميلي ليتري خوراكي تنها يك تا دو سال نياز بدن را تأمين مي كند .

7 – كمبود يد در ايران

پيشينه تاريخي ، وضعيت موجود

بسياري از مناطق ايران بعنوان مناطقي كه گواتر اندميك است شناخته شده اند . اصطلاح گواتراندميك به مواردي گفته مي شود كه بيش از 10% افراد 18 – 6 ساله يك منطقه مبتلا به بزرگي تيروئيد باشند و چنانچه بيش از 40% پسران و متجاوز از 50% دختران مبتلا به گواتر باشند ، منطقه را هيپراندميك مي گويند . اولين گزارش مستند در مورد شيوع گواتر در ايران در سال 1348 توسط دكتر امامي و همكاران منتشر شد .

در اين گزارش شيوه گواتر در شيراز 13% ، مشهد 21% ، اهواز 18% ، دزفول 22% و نوحي اطراف تهران ( ورامين و شهريار ) بيش از 50% گزارش شده بود . نتيجه تحقيقات انجام شده در انستيتو علوم تغذيه و صنايع ايران كه 17 سال پيش منتشر شد ، شيوه كمبود يد و گواتر را در مناطق مختلف ايران و منجمله در دامنه جبال البرز و زاگرس ثابت نمود . بيشترين درصد گواتر در شهريار ، پارچين و ورامين گواتر داشتند .

بدنبال اين بررسيها مانند بسياري از كشورها كه 20 سال پيش به تحقيقات در مورد كمبود يد پرداخته بودند ، مسئله كمبود يد در ايران نيز فراموش شد . بررسي اسناد و مدارك موجود نشان مي دهد كه انستيتو خواربار و تغذيه ايران در تاريخ هفتم بهمن ماه 1374 از مديران كارخانجات نمك دعوت نمود كه در جلسه اي بمنظور بررسي راههاي پيشگيري از شيوع گواتر و نحوه تهيه و توزيع نمك يددار شركت نمايند .

اما اين فعاليتها حاصلي جز اقدام مختصري در زمينه پيشگيري نداشت و براي بررسي بيشتر و پيشگيري مسئله برنامه ريزي اساسي صورت نگرفت . جالب آنجاست كه 20 سال بعد در چنين روزي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي از مديران كارخانجات نمك دعوت بعمل آورد و با برنامه ريزي دقيق و پيگيري فعالانه ، هم اكنون كشور ما به موفقيتهاي چشمگيري در برنامه كنترل IDD نائل گرديده است . در سال 1362 پس از يك وقفه 15 ساله ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي و انستيتو علوم تغذيه و صنايع غذائي ايران يك بررسي در شهريار ناحيه اي در 35 كيلومتري جنوب غربي تهران با 000/180 سكنه انجام داد . 54% مردان و 66% زنان گواتر داشتند و از 7061 دانش آموز ابتدائي و دبيرستاني مورد مطالعه ، 74% دختران و 73% پسران مبتلا به گواتر بودند .

شيوع گواتر درجه 2 به بالا به ترتيب 12% و 9% بود . در سال 1363 بررسي وضعيت گواتر در 1414 دانش آموز دختر و پسر در شرق تهران نشان داد كه 88% دختران و 5/71% پسران مبتلا به گواتر بودند و گواتر بزرگ و قابل رويت در 30% دختران و 5/17 % پسران مشاهده شد . مقادير يد دفعي در ادرا نيز در اين بررسي پائين بود . بررسي گواتر در منطقه بويراحمدي در شهرستان ياسوج در بخش سي سخت در 1364 نشان داد كه 95% زنان و 87% مردان مبتلا به گواتر بودند .

در زنان گواتر قابل رويت ( درجه 2 ) بالاترين شيوع را داشت . در اين منطقه نيز ميزان يد ادرار پائين تر از حداقل طبيعي بود . تحقيقات اخير در روستاهاي واقع در شمال غربي تهران ، اختلالات ناشي از كمبود يد ، همراه با كم كاري تيروئيد ، تاخير رشد جسمي و رواني ، يافته هاي نورولوژيكي و راديولوژيكي غير طبيعي بخصوص در كودكان مدارس اين روستاها را نشان داد . 70% دختران و 54% پسران از لحاظ قد مناسب براي سن زير استاندارد بودند . 94% دختران مدارس روستاي كيگا و 93% پسران داراي گواتر واضح بودند .

در 94% موارد كاهش تيروكسين و در 54% افزايش TSH سرم ديده شد . آخرين تحقيق انجام شده بر اساس برنامه كشوري مبارزه با IDD در زمستان سال 1368 توسط گروه تحقيق كميته كشوري IDD در كل استانها انجام شد . در اين طرح مقرر شد از هر استان 24000 نفر از يك منطقه روستائي از نظر وجود گواتر مورد ارزيابي قرار گيرند . بر اساس اين بررسي و با استفاده از ساير اطلاعات استانهاي كشور از لحاظ شيوه گواتر و عوارض كمبود به سه گروه بشرح ذيل تقسيم بندي شده اند . ( شكل شماره 12 )

1 – استانهاي با شيوع خيلي بالا ( تا 70% ) شامل :

اصفهان ، تهران ، كردستان ، كرمانشاهان ، كهكيلويه و بوير احمد ، چهار محال و بختياري ، ايلام و لرستان

2 – استانهاي با شيوه بالا ( تا 45% ) شامل :

سمنان ، فارس ، گيلان ، مازندران ، همدان ، آذربايجان غربي ، خوزتسان و زنجان

3 – استانهاي با شيوع كمتر ( تا 20% ) شامل :

آذربايجان شرقي ، خراسان ، كرمان ، مركزي ، بوشهر ، هرمزگان ، سيستان و بلوچستان و يزد

چنانچه ملاحظه مي گردد هيچ يك از استانهاي كشور را نمي توان غير اندميك شناخت .

 

 

 

 

پيشگيري IDD در ايران :

برنامه هاي پيشگيري كه بر اساس يافته هاي تحقيقات انستيتو علوم تغذيه و صنايع غذائي حدود 20 سال پيش به سازمانهاي اجرائي كشور پيشنهاد شده بود ، بعلل عدم پيگيري مسئولان وقت ، مسائل اقتصادي و تكنولوژيكي توليد نمك يددار ، عدم آموزش كافي مردم و دست اندركاران ، تنها به استفاده از نمك يددار در مناطقي از كشور مانند شهريار ، پارچين و ورامين منجر شد و بعد از مدتي همين برنامه نيز دچار ركود شد .

بر اساس اطلاعات موجود ميليونها نفر از مردم ما گواتر دارند كه حاكي از وجود اختلالت شديدتر IDD نيز مي باشد . بنابراين مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يد بعنوان يك فوريت بهداشتي در كشور پذيرفته شد و كميته ملي مبارزه با IDD كه در سال 1368 در حوزه معاونت امور بهداشتي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي تشكيل گرديد ، فعاليت خود را با ارائه برنامه كشوري جهت مبارزه با IDD آغاز نمود . كميته هاي استاني مبارزه با اختلالت ناشي از كمبود يد نيز تشكيل گرديده كه اعضاء و شرح وظايف آنها در پيوست شماره 1 و 2 ذكر گرديده است .

 

 برنامه كشوري كنترل اختلالت ناشي از كمبود يد

اهداف :

هدف كلي : پيشگيري و مبارزه با هر گونه اختلالات ناشي از كمبود يد

هدفهاي اختصاصي :

- كاهش شيوع گواتر به كمتر از 10% در سنين 18 – 6 سالگي تا سال 1379 ( 2000 ميلادي )

- رساندن حداقل 150 ميكروگرم يد در روز به هر نفر تا سال 1375

- فراهم نمودن امكان دسترسي به نمك يددار براي تمام افراد جامعه تا سال 1375

- رسانيدن روغن يددار تزريقي يا خوراكي به افراد ساكن در مناطق هيپراندميك تا پايان سال 1371

- افزايش آگاهي مردم در مورد عوارض ناشي از كمبود يد و لزوم مصرف نمك يددار

- شناخت يهتر و دقيق تر توزيع جغرافيائي گواتر بومي بر حسب استان و در صورت نياز در حد شهرستان تا پايان سال 1386 با مطالعات دوره اي

استراتژيها :

1 – تهيه نمك يددار

2 – توزيع نمك يددار

3 – رسانيدن روغن يددار تزريقي يا خوراكي به مناطق هيپراندميك

4 – رسانيدن يد با استفاده از روشهاي ديگر نظير افزودن يد به آب ، نان و …

5 – آموزش

استفاده از نمك يددار در ايران

توليد و توزيع نمك يددار در ايران از هدفهاي عمده كميته كشوري IDD است . اين كار با مشكلات بسياري روبروست . اين كميته با هماهنگي با وزارتخانه هاي ذيربط سعي نموده مشكلات اداري ، تجهيزاتي و تكنولوژيكي را در حد امكان رفع نمايد . بر اساس اهداف برنامه كشوري IDD حوزه معاونت امور بهداشتي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي اميدوار است تا پايان سال 1375 امكان دسترسي تمام افراد جامعه را به نمك يددار فراهم سازد .

ناخالصي هاي موجود در بعضي از انواع نمكهاي ايران و عدم دسترسي به نمك تصفيه شده ، مشكلات خاصي را در رابطه با توليد نمك يددار بوجود آورده است . نمك يددار از طريق افشاندن يدات پتاسيم روي نمك كه يكي از مناسبترين روشهاست ، توليد مي گردد . كميته مشترك كارشناسان FAO و WHO در سال 1990 اعلام كرد كه يدات پتاسيم براي غني سازي نمك بهتر از يدور پتاسيم است و بويژه در آب و هواي گرمسيري پايدارتر است .

كارخانه هاي توليد كننده نمك يددار در كشور موظف هستند حداقل 4 بار در روز از خط توليد نمك يددار نمونه برداري و آنرا از نظر ميزان يد و يكنواختي مورد آزمايش قرار دهند و نتايج آزمايش را ثبت نمايند .

6 – چگونگي ثبت تزريق

الف : زمان تزريق روغن يده در پرونده خانور و به تفكيك افراد خانوار در ضفحه مربوط به اطلاعات كليه افراد خانوار در ستون ملاحضات ثبت مي گردد . جهت سهولت كار بهورز در ثبت اطلاعات تزريق مي توانيد مهر كوچكي بصورت زير تهيه نمائيد .

روغن يده تاريخ    /    / 83

ب : چنانچه تزريق در روستاهايي كه تحت پوشش تيمهاي سيار مي باشد انجام گيرد مانند ساير خدمات در كارت خانوار ثبت و در اولين گزارش ماهانه تيم سيار بصور ضميمه به مركز بهداشت شهرستان ارسال مي گردد .

تزريق محلول روغني يددار براي زنان حامله بلامانع است .

افرادي كه قرص تيروئيد مصرف مي كنند پس از تزريق نيازي به ادامه مصرف قرص تيروئيد ندارند و بايد مصرف آنرا قطع نمايند .

جهت سهولت در امر تزريق و يا توجه به روغني بودن محلول پيشنهاد مي شود براي كشيدن محلول به داخل سرنگ از سرسوزن 19 و جهت تزريق از سر سوزن 21 يا 22 استفاده گردد .

8 – پايش نمكهاي يددار

1 – در سطح توليد

نمكهاي يددار در محل توليد در آزمايشگاه كوچكي كه در كارخانه توليد نمك يددار وجود دارد ‚ كنترل مي گردد . مسئول آزمايشگاه بعنوان تكنيسين آزمايشگاه دوره تست يد در نمك را در آزمايشگاه مواد غذايي استان فرا مي گيرد و بايد گواهي آموزش خود را در آزمايشگاه نصب نموده و تصوير آنرا به كميته IDD استان و اداره كل تغذيه ‚ بهداشت و تنظيم خانواده ارسال نمايد .

براي خط توليد 5 تن در ساعت ‚ حداقل 4 تا 8 بار در روز بايد نمونه گيري در محل توليد بعمل آمده و نتيجه آزمايش ميزان يد ‚ تاريخ و ساعت نمونه برداري در دفترچه آزمايشگاه بثت گردد

كليه كارشناسان و كاردانان بهداشت خانواده ‚ بهداشت محيط و مبارزه با بيماريها بايد با هدايت مدير برنامه در استان از كارخانه هاي نمك يددار استان خود بازديد نموده و در هر بازديد دفترچه آزمايشگاه كارخانه را با ذكر تاريخ بازديد و ارائه رهنمودهاي احتمالي امضاء نمايند . توصيه مي شود كه تكنيسين آزمايشگاه يكبار با حضور فرد بازديد كننده ‚ نمك يددار را تست كند و نتيجه را ثبت نمايد . فرم صفحه بعد بايد توسط فرد بازديد كننده تكميل و به كميته استان و ادراه كل تغذيه ‚ بهداشت و تنظيم خانواده ارسال گردد .

 

2 – پايش در سطح توزيع و فروش

كارشناسان نظارت بر امور مواد غذايي و بهداشت محيط در بازديدهايي كه بطور معمول از مراكز توزيع بعمل مي آورند بايد بطور تصادفي نمونه هايي از نمكهاي يددار وجود در استان را در سطح فروش به آزمايشگاه مواد غذايي استان جهت كنترل ارسال دارند . فرم ارزيابي صفحه بعد بايد ماهيانه توسط اداره كل تغذيه ‚ بهداشت و تنظيم خانواده ارسال گردد .

طبق ضوابط در صورتيكه نمكهاي يددار كمتر از 15 يا بالاتر از PPM 60  يد داشته باشند ‚ بايد خط توليد كارخانه تا زمان تصحيح تعطيل گردد . در موارديكه ميزان بين 24 – 15 و 60 و 50 باشد بايد كتباً به كارخانه جهت تصحيح خط توليد تذكر داده شود . ( نمكهاي يددار در بعضي از كشورها در پخت نان و صنايع مواد غذايي نيز مورد استفاده قرار مي گيرد براي مثال در تاسماني و هلند نان با نمك يددار پخت مي شود .

 

استفاده از روغن يده در ايران

تزريق روغن يده به گروههاي آسيب پذير در مناطق هيپراندميك كشور كه دسترسي به نمك يددار ندارند توسط كميته ملي IDD تصويب شده است . شناخت اين مناطق از طريق اجراي برنامه در شبكه هاي بهداشتي درماني كشور در دست اقدام مي باشد . در حال حاضر در 8 استان هيپراندميك كشور برنامه IDD در PHC ادغام شده است .

در اين استانها به آموزش برنامه IDD تآكيد شده و مطالب آموزشي ورد نياز پزشكان ‚ كاركنان سطوح مياني و بهورزان طراحي شده است . با برگزاري كارگاههاي آموزشي در سطوح مختلف شبكه هاي بهداشتي درماني بهورزان آموختند كه چگونه گواترهاي درجه 2 را شناسايي كنند . بعد از اجراي برنامه مقرر گرديد ‚ كليه روستاهايي كه گواتر درجه 2 يا قابل روئيت در جمعيت 6 تا 11 سال آنها بيش از 20% گزارش شده است ‚ بعوان روستاهاي هيپراندميك شناخته شوند و تزريق روغن يده در آنجا به اجرا در آيد .

دستورالعمل روش تزريق محلول روغني يددار جهت بهورزان

تزريق يد روغني براي كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد است . براي مناطقي كه كمبود يد شديد  دارند تا موقعي كه برنامه اصلي پيشگيري يعني در دسترس داشتن نمك يددار عملي شود مورد استفاده قرار مي گرد .

نكاتي كه بايد رعايت شود عبارتند از :

1 – ميزان تزريق

- براي نوزادان تا يكسالگي 5/0 ميلي ليتر

- از يكسالگي تا 45 سالگي   1 ميلي ليتر

2 – محل تزريق

داخل عضلاني – عضله بازو ( دلتوئيد ) : كپل ي جلوي ران

3 – اولويت تزريق

الف – كل جمعيت زير 20 سال

ب – زنان در سنين باروري ( 15 تا 45 )

ج – مردان 20 تا 40 سال

4 – افرادي كه نبايد تزريق شوند .

الف – آنهايي كه سابقه عمل جراحي غده تيروئيد دارند .

ب – آنهايي كه داراي گواترهاي حجيم و گره دار ( كه از دور شناسايي مي شوند) هستند .

ج – افراد 45 سال ب بالا

5 – عوارض جانبي احتمالي و چگونگي ارجاع پس از تزريق

در صورت بروز شكايات و يا مشاهده دائمي نظير كاهش وزن ‚ لرزش دست و طپش قلب ، فرد تزريق شده بايد به مركز بهداشتي درماني ارجاع شود .

 

 

 

فرم ارزيابي ميزان يد و يكنواختي آن در نمكهاي يده

 

نام كارخانه توليد كننده

تاريخ نمونه برداري

محل نمونه برداري

ميزان يد در نمونه

ميزان يكنواختي

ملاحظات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آزمايشهاي فوق توسط واحد …………………….. انجام گرفته است .

نام نام خانوادگي مسئول آزمايشگاه …………………………

                                                                                                امضا

3 – پايش در سطح خانوار

بهورزان ، كاردانان و كارشناسان در فواصل زماني كه كميته استاني تعيين مي نمايد بايد بطور تصادفي نمكهاي يد دار را از سطح خانوارها نمونه برداري كرده و براي كنترل به آزمايشگاه ارسال نمايند . نتيجه اين آزمايشها كميته استاني را در جهت آموزش صحيح خانواده ها ياري مي دهد . پايش كيفي نمك يددار را در مدارس نيز مي توان انجام داد . در مدارسي با جمعيت 1000 – 100 دانش آموز لااقل بايد 35 نمونه جمع آوري و آزمايش شود . اگر در 4 نمونه يا بيشتر يد كافي وجود نداشت به معناي آنست كه 20% جمعيت يد كافي در اختيار ندارند .

 

 

 

 

پايش يا فرابيني برنامه

4 – گواتر

مهمترين شاخصي كه موفقيت برنامه پيشگيري را تضمين مي كند ، كاهش شيوع گواتر در يك منطقه است . براي حصول به نتيجه مطلوب كاركنان بهداشتي بايد از مصرف مداوم نمك يددار توسط خانوارها اطمينان حاصل نمايند . بدين منطور توصيه مي شود در پرونده خانوارهايي كه به مدت سه ماه نمك يددار مصرف م نمايند ، علامت مخصوص گذارده شود . در خانه هاي بهداشت اطلاعات بايد روي زيج حياتي ثبت گردد . مثلاً نسبت خانواده هايي چگونگي تعيين وضعيت موجود براي پي بردن به كاهش شيوع گواتر در هر دوره سه ساله ارزيابي گواتر در بين دانش آموران آموزش مي دهند . معلمين در مقاطع 7 ماهه نتيجه معاينه را به مراكز بهداشتي گزارش مي نمايند .

 

آزمايش يد در ادرار

يكي ديگر از شاخصهايي كه مي تواند مديران برنامه را از كفايت دريافت يد در يك منطقه مطمئن سازد اندازه گيري يد در ادرار مي باشد . ( به جدول شماره  7مراجعه كنيد . )

نمونه ها بهتر است از مدارس ابتدايي انتخاب شوند و نمونه گيري مي تواند در زماني صورت گيرد كه وضعيت گواتر توسط تيم پزشكي در حال بررسي است . توصيه مي شود از ده درصد تعداد نمونه هايي كه مورد ارزيابي گواتر قرار مي گيرند ، نمونه ادرار گرفته شود . در صورتيكه آزمايشگاه مركز بهداشت استان توانايي اندازه گيري يد ادرار را ندارد مي توان با هماهنگي قبلي نمونه ها را به آزمايشگاه مركزي IDD ارسال نمود .

در حال حاضر تنها آزمايش انستيتو صنايع غذايي كشور آمادگي اين آزمايش را دارد ولي احداث و تكميل آزمايشگاههائي در تهران و ساير استانها جزء برنامه هاي آتي مي باشد .

اقداماتي كه شما مي توانيد انجام دهيد :

 

 

 

به مادران آموزش دهيد كه :

-         تمام افراد خانواده اعم از كودكان و بزرگسالان مي بايد نمك يددار مصرف نمايند .

-         با مصرف نمك يددار ميزان يد مورد نياز بدن به راحتي تأمين مي شود .

-         ميزان مصرف نمك يددار كاملاً به اندازه نمك معولي مي باشد .

-         نمك يددار از نظر رنگ ‚ بو و طعم هيچ تفاوتي با نمك معمولي ندارد .

-         نمكهاي يددار در كيسه هاي زرد رنگ در دسترس همگان مي باشد و بايد در ظروف در بسته و دور از نور و رطوبت نگهداري شود .

-         بهترين راه پيشگيري از عوارض ناشي از كمبود يد مصرف نمك يددار مي باشد .

-         كساني كه پزشك مصرف نمك را براي آنان ممنوع كرده است نبايد از نمك يددار هم استفاده نمايند .

نكته مهم :

توجه نمائيد كه تشويق خانواده ها به مصرف نمك يددار نبايد باعث مصرف زياد نمك گردد . ضمناً به آنها آموزش دهيد كه مصرف نمك يددار باعث كوچك شدن گواتر نخواهد شد بلكه از بزرگتر شدن آن جلوگيري خواهد كرد .

به فروشندگان مواد غذايي آموزش دهيد كه :

-         يد و عوارض و اختلالات ناشي از كمبود آن را بدانند .

-         نمك يددار داراي كد بهداشتي را جهت فروش عرضه نمايند .

-         نمكهاي يددار را در محلي دور از نور بخصوص نور آفتاب و رطوبت نگهداري كنند .

-         از عرضه و فروش نمكهاي معمولي خودداري نمايند .

-         براي مصرف دام و طيور نيز نمك يددرا عرضه نمايند .

-     نمك يددار بايد در ظروف بدون منفذ پلاستيكي ، چوبي ، شيشه اي و يا سفالي با سرپوش كاملاً محكم نگهداري كرده و حداكثر تا 6 ماه پس از خريد مصرف شود .

 

 

به دانش آموزان آموزش دهيد كه :

-         يد را بشناسند و از عوارض ناشي از كمبود آن بخصوص كاهش توان يادگيري و اختلال در رشد آگاهي يابند .

-         نمك يددار و بسته بنديهاي موجود را بشناسند .

-         مراقبت نمايند تا در منزل فقط نمك يددار مصرف شود .

-         اطلاعات و دانسته هاي خود را به خانواده خود منتقل نمايند .

برنامه را به روش زير پايش نمائيد :

ماهانه يكبار به مغاز هاي روستا سركشي نمائيد : چاننچه فقط نمك يددار عرضه مي شود مغازه دار را تشويق نمائيد . در غير اينصورت آموزش مجدد را در برنامه كار قرار دهيد . در صورت نياز مسئله را با ناظر خانه بهداشت ( كاردان يا كارشناس مركز يا مربي مركز آموزش بهورزي ) در ميان بگذاريد .

هر شش ماه يكبار به مدرسه مراجعه كنيد قبلاً از بچه ها بخواهيد يك قاشق چايخوري از نمك مصرفي خانواده خود را در يك كاغذ كوچك پيچيده و آنرا به مدرسه بياروند . نمكها را بايد سنج آزمايش كنيد . اگر نمكها يددار نبودند برنامه آموزش را پيگيري كنيد . نتيجه آزمايش را در دفتر مدرسه يادداشت كنيد تا بتوانيد آنرا با نتيجه آزمايشهاي قبل مقايسه كنيد .

استفاده از محلول يد سنج :

يك قطره از محلول يد سنج را برروي يك قاشق چايخوري نمك بريزيد چنانچه نمك يد داشته باشد . به رنگ آبي يا بنفش در مي آيد و در صورت عدم تغيير رنگ ، نمك فاقد يد مي باشد .

هر سال در زمان سرشماري خانوار ( اول سال ) به خانواده ها مراجعه و نمك مصرفي آنها را با يد سنج امتحان كنيد و نتيجه را در صفحه سوم پرونده خانوار ثبت كنيد . آنگاه از روي پرونده هاي خانوار ‚ تعداد كل خانواده هايي را كه نمك يددار مصرف مي كنند حساب كنيد و جمع نتايج را در برچسبي كه در اختيارتان قرار خواهد گرفت منتقل كرده و در روي محل خالي در بالا و سمت راست زيج حياتي بچسبانيد . اين اطلاعات شما را از كفايت برنامه هاي آموزشي و تأثير آن مطلع مي سازد .

 

روستا

تعداد كل خانوار

خانوارهايي كه از نمك يددار استفاده مي كنند

درصد

اصلي

 

 

 

قمر

 

 

 

كل

 

 

 

 

9 – واقعيتها و باورهاي غلط در مورد نمك يددار :

همانطور كه ذكر گرديد قديمي ترين ‚ مناسب ترين و كم خرج ترين روش ‚ جهت پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد توليد و توزيع نمك يددار است و به همين خاطر ‚ كميته كشوري مبارزه با كمبود يد در تلاش است كه تا پايان سال 1375 تمام افراد جامعه به نمك يددار دسترسي پيدا كنند . نمك بهترين ماده اي است كه مي توان يد را با آن در اختيار مردم گذارد .

زيرا هر فرد در روز مقدار معيني نمك مصرف مي كند . روش يددار كردن نمك ساده و موثر است و مخارج زيادي ندارد . بطوري كه كل مخارج يددار كردن نمك فقط بين 2 تا 20 درصد بهاي نمك را افزايش مي دهد براي هر كيلو گرم نمك 40 ميليگرم يد به كار مي رود . ملح مورد استفاده در كشور ما يدات پتاسيم مي باشد كه پايدارتر از يدور پتاسيم است .

توزيع نمك يده در مملكت سبب ايجاد شايعات و باورهاي غلطي شده كه اين امر در ساير نقاط جهان نيز سابقه داشته است . ارائه آموزش هاي لازم به عموم مردم همراه با شواهد و دلايل علمي موثرترين راه مقابله با اين شايعات است . در اين بخش سعي شده است حقايق و باورهاي غلطي كه در مورد نمك يددار وجود دارد به صورت پرسشهايي مطرح و به آنها پاسخ داده شود .

باور غلط : يدات پتاسيم براي اضافه كردن مناسب نيست و بايد يدور مصرف شود .

واقعيت : يد به دو صورت شيميايي : يدور پتاسيم ( KI ) و يدات پتاسيم ( KIO )‌به نمك اضافه مي شود .

يدور ارزانتر است ولي فرار مي باشد و فقط براي نمكهاي تصفيه شده در هواي خشك در صورتي كه نمك در عرض چند ماه مصرف شود مناسب است . يدات پتاسيم مقاومتر است و در مقابل تبخير مقاومت مي كند . براي نمكهايي كه درجه خلوص آنها پايين تر است و در معرض حرارت و رطوبت قرار مي گيرد و نيز هنگامي كه نمك يده مدت طولاني پس از توليد مصرف مي شود ، بهتر است از يدات پتاسيم استفاده كرد .

كارشناسان مشترك WHO و FAO در سي و هفتمين گزارش مربوط به افزودنيهاي خوراكي بر اهميت استفاده از يدات پتاسيم جهت يددار كردن نمك طعام به ويژه در مناطقي كه هواي گرم يا مرطوب دارند ، تأكيد كرده اند .

باور غلط : نمكهاي يده موجود داراي يد كافي نيستند و نظارتي بر امر يددار كردن نمك وجود ندارد .

واقعيت : نمكهاي يددار موجود در كشور هر ماهه توسط اداره كل نظارت بر مواد غذايي و بهداشتي استانها و معاونت دارويي ‚ غذايي وزارت بهداشت ‚ درمان و آموزش پزشكي مورد بررسي قرار مي گيرد و طبق دستورالعمل كميته كشوري اختلالات ناشي از كمبود يد چنانچه ميزان يد نمك توليد شده مطلوب باشد كارخانه مربوطه تشويق مي شود و در غير اينصورت به آن تذكر داده مي شود و تا هنگام بهبود فرآورده ، خط توليد كارخانه تعطيل مي گردد .

باور غلط : نمك يددار را نبايد به شكل خالص استفاده كرد بلكه بايد با نمكهاي ديگر مخلوط كرد .

واقعيت : نمك يددار را بايد مثل نمك معمولي استفاده كرد و از مصرف زياد آن ‚ مانند هر نوع نمك ‚ خودداري كرد . ميزان يد نمك به گونه اي تنظيم شده است كه اگر به مقدار معمول مصرف شود بين 5 تا 10 گرم يد مورد نياز بدن ) 100 تا 300 ميكروگرم ) در روز دريافت خواهد شد . در منطقه اي كه نمك يددار وجود دارد ‚ نبايستي نمك بدون يد خريداري و مصرف شود .

باور غلط : مصرف نمك يددار براي كودكان ، افراد سالخورده و بيماران مضر است .

واقعيت : نمك يددار هيچ ضرري به افراد نمي رساند . بديهي است در شرايطي كه بعلت بيملاري رژيم كم نمك تجويز مي شود ‚ بايد نمك يددار نيز كمتر مصرف يوشد .

باور غلط : بهتر است با توصيه هاي غذايي – كه از نمك يددار موثرتر است . از بروز گواتر پيشگيري كرد .

واقعيت : بايد توجه داشت كه منايع گياهي در مناطق كمبود يد حاوي يد نمي باشند ‚ همچنين اثرات گواتروژن بعضي از گياهان نظير كلم ‚ شلغم ‚ بادام زميني ‚ لوبياي سبز و ….. زماني ظاهر مي شود كه به مقدار بسيار زياد و به شكل مستمر جزو برنامه غذايي افراد باشند . يعني در حقيقت غذاي اصلي افراد جامعه را تشكيل مي دهد . لذا براي تأمين يد مورد نياز توصيه مصرف بعضي از غذاها مانند ماهي ‚ ميگو ‚ صدف و يا تشويق مردم به مصرف ننمودن غذاهاي گواتروژن به نظر موثر نمي آيند و مشكلات جديدي را به تغذيه افراد اضافه مي كنند . از آنجا كه ماهيهاي رودخانه ها و آبهاي بسته 35 ميكروگرم و ماهيهاي درياهاي باز ‚ به طور متوسط در هAر كيلوگرم 800 ميكروگرم يد دارند و مصرف روزانه مقاديري از آنها كه بتواند يد مورد نياز بدن را تأمين كند به طور مستمر امكان پذير نيست ، لذا مواد دريايي – به جز حلبكها و گياهان دريايي ‚ نمي توانند جايگزين نمك يددار شوند .

باور غلط : نمكهاي يددار در ايران بي اثر هستند و گرنه مي بايست تاكنون در شهرهايي كه اين نمكها به مصرف مي رسند ، گواتر بندرت ديده شود .

واقعيت : نمك يددار براي پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد به كار مي رود و اثر درماني ندارد ، اگر چه مصرف نمك يددار سبب كاهش اندازه گواترهاي قابل روئيت نمي شود ولي ممكن است از بزرگ شدن گواترهاي درجه 1A و 1B ممانعت بعمل آورد و در مواردي اندازه اين گواترهاي كوچك را كاهش دهد . در مطالعات كوتاه مدت ، كاهش شيوع گواتر مشاهده نمي شود ولي اگر برنامه پيشگيري بطور كامل انجام شده و مردم واقعاً مصرف نمك يده را جانشين نمك معمولي كنند ، شيوع گواتر بتدريج در گروههاي سني 6 – 0 سال و سپس 6 تا 12 سال كه از ابتدا ، در خانواده نمك يددار مصرف كرده اند بگونه اي چشمگير كاهش خواهديافت .

باور غلط : در مناطقي كه از نظر ميزان يد كمبود ندارند ‚ مصرف نمك يددار مضر است .

واقعيت : مصرف نمك يددار توسط كساني كه كمبود يد ندارند بي ضرر است چنانچه ميزان يد مصرفي از ميزان نياز بدن تجاوز كند ، به سادگي از راه ادرار دفع مي شود .

باور غلط : نمك يددار را نبايد در پختن غذا به كاربرد زيرا يد خود را از دست مي دهد .

واقعيت : نمك يددار را بايد در همه مصارف جايگزين نمك معمولي كرد . ميزان يدي كه در اثر پخت از دست مي رود ناچيز است و ميزان يدي كه در نمك  يده موجود است به نحوي تنظيم شده است كه با محاسبه افت يد در زمان توزيع ‚ انبار شدن ‚ پخت و … يد مورد نياز روزانه را تأمين كند .

به طور خلاصه بايد توجه داشت كه نمك يددار در همه جا ‚ توسط همه كس و براي هميشه بايد بجاي نمك معمولي مصرف شود . اتخاذ چنين روشي سبب خواهد شد كه شيوع گواتر در كشور ما نيز همانند كشورهايي كه از 80 سال پيش نمك يددار مصرف مي كنند و شيوع گواتر در بين ساكنان آنها به كمتر از 5% رسيده است ، كاهش يابد .

منابع جزوه :

1 – شيخ الاسلام ربابه – سعدونديان

اختلالات ناشي از كمبود يد براي آموزش كاركنان بهداشتي رده مياني ( چاپ اول – ناشر وزارت بهداشت )

2 – سعدونديان – سوسن -    درباره اختلالات ناشي از كمبود يد – 1373 – چاپ اول – ناشر وزارت بهداشت

3 – راهنماي فني مبارزه با كمبود يد – ترجمه وزيريان – چاپ دوم – 1357 – ناشر دفتر نمايندگي صندوق كودكان ملل متحد

4 – عزيزي – فريدون و همكاران – اپيدميولوژي و   بيماريهاي شايع در ايران – چاپ دوم – 1380

5 -   عزيزيان و همكاران – اختلالات ناشي از كمبود يد – ( مخصوص آموزش بهورزان ) ناشر دانشگاه علوم پزشكي خراسان

 

 

+ نوشته شده توسط واحدبخش بلوچ در پنجشنبه سوم آذر 1390 و ساعت 15:57 |


Powered By
BLOGFA.COM